В Министерство культуры и духовного

развития Республики Саха (Якутия)

от ________________________________,

проживаюшего (ей) по адресу:

___________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

серия _________ N __________________,

выдан кем __________________________

Контактный телефон: ________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу проставить апостиль на архивную справку (архивную выписку, архивную копию) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата выдачи)

подготовленную(ые) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование архива (органа, организации),

выдавшего документ)

на основании заявления (с ходатайством о проставлении апостиля) ___________

_____________________________________________________________________

(сведения о лице, в отношении которого оформлен документ, включая его фамилию, имя, отчество, страну проживания)

и подлежащую(ие) предъявлению

_____________________________________________________________________

(государство, на территории которого будет использоваться документ)

Я, __________________________________________________________________,

согласен(а) на обработку персональных данных.

Приложение:

1. Архивная справка (архивная выписка, архивная копия)

_____________________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата выдачи)

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(дата) (подпись, расшифровка подписи)